הרשמה ללא תשלום

טופס הרשמה ואישור הורים

הטופס מבוסס על אישור ההורים של המרכז. לאחר השליחה הפרטים יישמרו במערכת הפרטית של המרכז ובוריס יחזור אליכם להשלמת ההרשמה.

מיקום הפעילות: שד׳ אילות 31, בית עבורנה, קומה 1, אילת
איש קשר: בוריס יאמפולסקי, 053-475-4235

פרטי התלמיד/ה

השדות המסומנים בכוכבית הם שדות חובה.

שם פרטי *

שם משפחה *

מספר זהות *

תאריך לידה *

גיל

מין *

כתובת מלאה *

טלפון של התלמיד/ה

בחירת חוג או קורס *

שם האם

טלפון האם

שם האב

טלפון האב

טלפון ראשי לחזרה *

דוא״ל

יש לעדכן את המרכז בכל שינוי במצב הבריאותי במהלך השנה.

מצב בריאותי *

רגישות למזון

מחלה כרונית

תרופות קבועות

מידע רפואי נוסף

אישור צילום ופרסום תמונות ברשתות החברתיות של המרכז *

הנוסח המלא והמקורי זמין בקובץ ה־PDF. בשליחת הטופס אתם מאשרים שקראתם אותו.

שם מלא של ההורה (חתימה דיגיטלית) *

תאריך חתימה *

הערה או שאלה

השליחה אינה כרוכה בתשלום

הפרטים יועברו לבעל המרכז לצורך טיפול בהרשמה בלבד.